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CANCER DE COLA DE PÁNCREAS: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN
CANCER DE COLA DE PÁNCREAS:
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN

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  • Dra. Rosario Mayorga Márquez- (Perú) (File)
RESUMEN
El cáncer de páncreas es una neoplasia de presentación relativamente frecuente y de pésimo pronóstico, por lo que lograr un diagnóstico temprano es crucial, sin embargo sus síntomas y signos suelen ser inespecíficos, más aun, existen formas de presentación atípica de esta entidad, que muchas veces orientan la apreciación clínica hacia otras entidades. Presentamos la historia clínica de una paciente mujer de 82 años, con antecedente de gastritis de dos años de evolución y episodios de deposiciones oscuras en últimos seis meses, que ingresa con cuadro de hemorragia digestiva alta (hematemesis franca y melena) con descompensación hemodinámica. Se realizó diagnóstico endoscópico de tumoración submucosa ulcerada de fondo gástrico y fue intervenida quirúrgicamente por persistencia del sangrado; el hallazgo operatorio fue una tumoración de cola de páncreas con invasión a estómago, con histología consistente en un carcinoma anaplásico de páncreas.
La hemorragia digestiva alta es una forma infrecuente de presentación de este tipo de neoplasias, con escasos reportes en la literatura médica mundial.
HISTORIA CLINICA
Paciente mujer de 82 años, natural y procedente de Cerro de Pasco, con antecedente de gastritis hace dos años, hipoacusia bilateral, con historia de hospitalización previa por infección del tracto urinario donde le diagnosticaron anemia crónica, y episodios de deposiciones negruzcas seis meses antes de su ingreso. Ingresa al servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de 18 horas, de inicio brusco, caracterizado por presentar vómitos de contenido sanguinolento en regular cantidad, deposiciones negras en volumen aproximado de 1000 mL, alteración del estado de conciencia, debilidad, es encontrada por familiares postrada en cama motivo por el cual es llevada al hospital. Al examen físico de ingreso PA: 100/80, FC: 82 x’, FR: 20 x’, en aparente regular estado general, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, con marcada palidez de piel y mucosas, el examen preferencial de abdomen mostraba presencia normal de ruidos hidroaéreos, blando, depresible, doloroso a la palpación profunda de epigastrio, no visceromegalia, no masas palpables. Los exámenes auxiliares mostraron Leucocitos 11720, Abastonados 2%, Hb 4.7 g/dL, Hto 15.1%, VCM 82, HCM 15, Plaquetas 412000, TP 17”, TTP” 43, Proteínas totales 5.7, Albúmina 2.52, Bilirrubinas 1.09, Sedimento urinario 15-20 leuc/campo.
Se llegó a realizar endoscopía digestiva alta en tres oportunidades no siendo posible la evaluación completa en las dos primeras oportunidades por presencia de lago mucoso hemático abundante en fondo y cuerpo superior. Finalmente se objetivó en cuerpo alto y fondo, pared posterior, hacia curvatura mayor, gran tumoración submucosa de aproximadamente 5 x 6 cm de diámetro, en cuya superficie se identificó dos ulceraciones circulares de 6 mm cubiertas con fibrina blanquecina y con rezumamiento de sangre de los bordes, duodeno y segunda porción normal.
Paciente es intervenida quirúrgicamente por persistencia de sangrado, abierta la cavidad se encuentra tumoración quística dependiente de cuerpo y fondo gástrico, pared posterior, de aproximadamente 10 cm de diámetro, de contenido mixto ulcerado, color rojo vinoso que infiltra bazo y cola de páncreas. No ascitis. Hígado sin metástasis. Ganglios impresionan no metástasis. Se realizó gastrectomía parcial de cuerpo y fondo, esplenectomía y pancreatectomía distal.
La evaluación anátomo-patológica de la pieza operatoria concluye que la tumoración correspondía a un carcinoma anaplásico de páncreas con componente pleomórfico y sarcomatoide, infiltrante con degeneración quística, necrosis y hemorragia que compromete capas externas gástricas. El fragmento de pared gástrica y ganglios estaban libres de neoplasia, en conclusión un T4N0Mx.
La evolución de la paciente en el postoperatorio fue favorable.
COMENTARIO
El cáncer de páncreas es un tumor de presentación relativamente frecuente y de comportamiento agresivo1. Según estadísticas recientes, su incidencia es de aproximadamente 8 y 13 por 100000 hab/año, en mujeres y hombres respectivamente, y es el quinto y cuarto tumor en frecuencia en mujeres y hombres, respectivamente2. De acuerdo a estadísticas americanas, es el tumor de peor pronóstico, lo cual está en relación con su diagnóstico tardío con tasas bajas de operabilidad (10-20%) y con una sobrevida a los 5 años del 20 a 30% en caso de tumores <= 2 cm, y nula en caso de tumores de mayor tamaño3. La ausencia de síntomas característicos al inicio de la enfermedad es la causa de retraso en el diagnóstico6, se sabe que hasta el 25% de pacientes cursan con dolor abdominal epigástrico 6 meses antes del diagnóstico, y que hasta un 5 % acuden a consulta médica por este motivo, sin embargo en la mayoría de casos suelen ser diagnosticados dispepsia o síndrome de intestino irritable1.
El adenocarcinoma constituye el tipo histológico más frecuente de los tumores pancreáticos malignos (95%), y su forma de presentación clásica incluye dolor abdominal, ictericia, pérdida de peso4. Formas menos comunes de presentación incluye episodios de pancreatitis aguda, esteatorrea, diabetes de reciente inicio, también han sido reportado algunos casos de hemorragia digestiva alta por ruptura de várices gástricas debidas a trombosis de la vena esplénica4. Cerca del 60% se localizan en cabeza de páncreas, 15% en el cuerpo y 5% en la cola, y en la mayoría de los casos se origina del epitelio ductal5. Alrededor de un 10% de los tumores adoptan un patrón adenoescamoso, o más raro aun, anaplasia extrema con formación de células gigantes o con apariencia sarcomatoide5.
El caso que presentamos corresponde al de una paciente portadora de un carcinoma anaplásico de cola de páncreas con invasión a estómago, que debuta clínicamente con cuadro de hemorragia digestiva alta. Esta entidad no se consideró como posibilidad diagnóstica en un inicio, dado que la visión endoscópica fue de una tumoración submucosa grande, ulcerada en su superficie, y localizada en fondo gástrico, que por persistencia del sangrado fue intervenida quirúrgicamente de emergencia, llegándose de esta manera al diagnóstico.
En resumen, reportamos un caso de hemorragia digestiva alta como forma atípica de presentación de un tumor de cola de páncreas con invasión a estómago.

  IMAGENES



Endoscopia digestiva alta: vista en retroflexión de una gra tumoración de especto sub mucoso en cuerpo alto y fondo, pared posterior, de aproximadamente 6 cm de diámetro mayor, de aspecto submucoso.

La neoplasia maligna compromete la serosa del estomago empujando a la muscular propia. HE x10..

Se observa células de la neoplasia maligna con gran pleoformismos sólido, con algo de inflitración linfocitario focal. HE x 40.
DIAGNOSTICO

CANCER DE COLA DE PÁNCREAS: HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA COMO FORMA DE PRESENTACIÓN

Agradecemos a la Dra. Rosario Mayorga Márquez- (Perú) (File)

BIBLIOGRAFÍA
  1. DiMagno E. Pancreatic cancer: Clinical presentation, pitfalls and early clues. Annals of Oncology 1999;10 Suppl. 4: S140-S142
  2. Parker SL, Tong T, Bolden S et al. Cancer statistics 1996. Cancer Journal for Clinicians 1996; 46: 5-27.
  3. Nitecki SS, Sar MG, Colby TV et al. Long-term survival after resection for ductal adenocarcinoma of the pancreas. Is it really improving? Ann Surg 1995; 221: 59-66.
  4. Terrence A. Smith, M.D., and Edward J. Brand, M.D. Pancreatic Cancer Presenting as Bleeding Gastric Varices. J Clin Gastroenterol 2001;32(5):444–447.
  5. Cotran: Robbins Pathologic Basis of Disease, 6th ed., Copyright © 1999 W. B. Saunders Company
  6. Gullo L, Tomassetti P, Migliori M et al. Do Early Symptoms of Pancreatic Cancer Exist that Can Allow an Earlier Diagnosis? Páncreas 2001 Vol. 22, No. 2, pp. 210–213.

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