La Fístula Broncobiliar Congénita es una patología poco frecuente; se han reportado menos de 20 casos a nivel mundial.
La colescintigrafía o gammagrafía de vías biliares es un estudio que puede detectar, entre otras patologías, escape del fluido biliar, aún en fístulas muy pequeñas(1).
Se reporta el caso de una niña portadora de una fístula broncobiliar congénita, en quien se confirmó la presencia de la misma por colescintigrafía.

El presente caso se trata de una niña de 6 años, natural y procedente de la selva, nacida de parto a término, eutócico, con aspiración meconial, pesó al nacer 2,080 g. y tuvo inmunizaciones completas. Como antecedentes patológicos presentó eruptivas de la infancia, tos y resfríos comunes desde el nacimiento. Cada episodio cedía con antibióticos, los análisis para descartar tuberculosis fueron negativos. La sintomatología respiratoria progresó en intensidad y duración de cada episodio, a lo que se agregó expectoración de tipo bilioso. Fue hospitalizada en varias oportunidades, en un hospital local, con el diagnóstico de bronconeumonía. Desde los cuatro años presentó obstrucción bronquial, para lo cual utilizó inhaladores.
Al examen físico de ingreso se apreciaba leve tiraje subcostal, se auscultaban subcrepitantes diseminados, espiración prolongada y algunos roncantes. Además se apreciaba hipocratismo digital y cianosis central y periférica. El resto del examen no mostró alteraciones.
La paciente fue sometida a fibrobroncoscopía diagnóstica y aspirado bronquial por el equipo médico del Servicio de Neumología del Instituto de Salud del Niño, obteniéndose líquido de aspecto biliar, lo cual permitió el diagnóstico clínico de fístula broncobiliar y su posterior confirmación con estudios de imágenes.
En primer lugar, la ecografía abdominopélvica mostró fibrosis periportal en hígado y bazo aumentado de tamaño, el diámetro de las vías biliares era normal. La TAC torácica demostró bronquiectasias en las bases pulmonares (ver Imagen 1).
Para confirmar el diagnóstico clínico se realizó una colescintigrafia. Esta fue realizada en el Centro de Medicina Nuclear del IPEN-INEN. Después de administrar por vía endovenosa 1.5 mCi de Tc99m-DEIDA, se adquirieron tomas secuenciales a los 5, 10, 20, 30 minutos las que mostraron imágenes del árbol bronquial lo que confirmó el diagnosticó de la presencia de una fístula broncobiliar(Imagenes 2 y 3). Los especialistas decidieron realizar una broncoscopía, con el fin de limpiar la vía aérea ante la reagudización de los síntomas
respiratorios; fortuitamente se logró penetrar con el fibroscopio en el tracto fistuloso lo cual permitió hacer una broncografía con sustancia de contraste, con la cual se visualizó el trayecto de la fístula desde la carina al árbol biliar extrahepático (Imagen 4).
La paciente fue sometida a cirugía mejorando notablemente el cuadro clínico a los pocos días. Actualmente se encuentra sin evidencia de enfermedad.

Imagen 1: TAC de tórax que muestra la base de ambos campos pulmonares, la cual fue informada como bronquiectasias en ambas bases.

Imagen 2: Gammagrafía de hígado y vías biliares donde se visualizan la traquea y bronquio derecho, imagen adquirida a los 5 minutos posterior a la inyección del radiofármaco.

Imagen 3: Gammagrafía de hígado y vías biliares donde se visualiza la fístula, los bronquios y la traquea. Imagen adquirida a los 10 minutos de la administración de DEIDA-Tc99m.

 

Imagen 4: Fibrobroncografía donde se visualiza el pasaje del medio de contraste del fibroscopio al árbol bronquial, fístula y vesícula.

La fístula broncobiliar es una patología poco frecuente que puede ser de origen congénito pero más comúnmente se asocia a trauma, cirugías, abscesos hepáticos y/o enfermedades parasitarias del hígado. Se caracteriza por bilióptisis(1). La cirugía ha sido el tratamiento convencional y además recientemente se está utilizando drenaje percutáneo como otra opción(1,2).
La fístula biliar congénita puede ser considerada dentro de las posibles causas de neumonía aspirativa en infantes y en niños(3). La fístula usualmente se origina en el bronquio principal derecho(3-5).
La etiología es aún desconocida, pero se postulan dos causas:

El examen histológico del trayecto fistuloso de otros casos ha mostrado que la porción superior se asemeja a la tráquea; la porción medial, al esófago; y la inferior al ducto biliar (4).
Una vez hecho el diagnóstico la corrección quirúrgica de esta anomalía es generalmente efectiva(4).
En lo referente a los exámenes auxiliares, la tomografía axial computarizada y el ultrasonido ayudan poco al diagnóstico. La broncoscopía y la broncografía usualmente no permiten el delinear la fístula. La colangiografía transparietohepática o la colangiografía endoscópica retrógrada son procedimientos invasivos utiles en fístulas de grueso calibre, pero presentan limitaciones en la detección de fístulas pequeñas (2).
La colescintigrafía puede evaluar el sistema hepatobiliar en su integridad y detectar lesiones que ocupan espacio tales como biliomas. La ruta fisiológica del fluido biliar es demostrada usando colescintigrafía, incluyendo la ausencia o presencia de escape biliar, fístulas y obstrucción.(2) En un caso reportado en la literatura en el que se realizó la colescintigrafía con I131-Rosa de Bengala, en un paciente adulto, se pudo llegar al diagnóstico preoperatorio de fístula toracobiliar. La colescintigrafía con HIDA o PIPIDA, Tc 99m con vistas tardías, es probablemente más sensible en detectar fístulas broncobiliares pequeñas(1).

En el presente caso se pudo confirmar el diagnóstico clínico de la presencia de una Fístula Broncobiliar congénita con colescintigrafía. Este es un estudio de Medicina Nuclear, en el cuál se utiliza una dosis mínima de radiación, lo que asegura una baja exposición radiológica para el paciente, además de ser un método no invasivo y sin provocar reacciones adversas.