OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE CRONICA DIFUSA - Cirugía Oral y Maxilofacial

OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE CRONICA DIFUSA
REPORTE DE CASO

Enviado por:

Dr. Carlos Estrada Vitorino- (Perú) (File)
Dra. Alejandra Cornejo García- (Perú) (File)

Especislistas en Cirugía Oral y Maxilofacial - CIRMAX, Calle Bolívar 221 Oficina 11 y 12 Teléfono: 2422292

RESUMEN

La osteomielitis esclerosante de la mandíbula se divide en los tipos focal y difusa (1). La etiología de la Osteomielitis Esclerosante Difusa (OED) aún es controversial, destacando la infección bacteriana endógena de baja virulencia bajo estudio. y la hiperactividad crónica de los músculos masticatorios (2). El diagnóstico diferencial incluye la displasia ósea fibrosa y la displasia ósea florida(3).
Las características clínicas más resaltantes son episodios recurrentes de dolor, edema y trismus, parestesia, aumento de la temperatura corporal, velocidad de sedimentación aumentada. Se encuentra a cualquier edad y predominantemente en el sexo femenino, con una proporción de 4/1 sobre el sexo masculino (1,3,4,5).
Los hallazgos radiográficos se encuentran en relación al estado de la enfermedad. Se observa áreas de esclerosis (aumento de la densidad ósea), osteolísis (disminución de la densidad ósea), formación ósea periostal, disminución del hueso cortical en el área del ángulo mandibular y acortamiento de raíces dentarias (1,2,3,4,5).
Los tratamientos médicos y quirúrgicos que se han utilizado en este tipo de patología son: antibióticos, AINES, corticosteroides, bifosfonatos(4,5), decorticación(2,6) y oxígeno hiperbárico(1,6). La mayoría de estos tratamientos no consiguen una solución definitiva de esta patología, por lo que se observan periodos de recurrencia. La diversidad de tratamientos se debe a la etiología desconocida y se encuentra actualmente bajo estudio.

HISTORIA CLINICA

Paciente de sexo femenino de 45 años, con un tiempo de enfermedad de 3 años, caracterizada por aumento de volumen recurrente a nivel de hemimandíbula izquierda asociada a dolor. Acude a Centro Hospitalario Estatal donde el tratamiento propuesto por dicha Institución se retrasa debido al antecedente de anemia crónica (Hb 9mg/dl). El aumento de volumen y el dolor se hacen recurrentes y hace 1 año fistuliza motivo de su consulta al Centro CIRMAX.
Al examen clínico se encuentra a la paciente en buen estado general. Presencia de fístula cutánea en la región maseterina izquierda con presencia de tejido dentario a dicho nivel. A la palpación se evidencia secreción serosanguinolenta (Fig. 1). Apertura bucal disminuida. Intraoralmente se evidencia ensanchamiento a nivel de borde anterior de rama mandibular izquierda asociada a dolor a la palpación.

Fig. 1 Tumefacción hemimandibular izquierda asociada a fístula maseterina.
Observe la presencia de tejido dentario.

En la evaluación radiográfica (Panorámica, Póstero Anterior) se observa imagen radiopaca compatible con tejido dentario nivel de cortical externa de rama mandibular, rodeada por una zona osteolítica. Un ensanchamiento de la rama mandibular izquierda asociada a un incremento en la densidad ósea (zonas de esclerosis) y pérdida de la cortical externa e interna (Fig.2).

Fig. 2. Pérdida de corticales, esclerosis y ensanchamiento de rama mandibular izquierda. Pieza dentaria retenida a nivel de rama mandibular izquierda.

Los estudios de laboratorio trascendentales informan una Hb de 9, Leucocitosis, VSG y PCR elevada. La evaluación clínica e imagenológica nos dan un diagnóstico de osteomielitis esclerosante crónica difusa asociada a enfermedad sistémica (Anemia).
El plan de tratamiento se inicia con el control de la Anemia con tratamiento de Fierro. Controlado el cuadro anémico se decide la decorticación mandibular más extracción de tejido dentario y fistulectomía.

Fig. 3. Decorticación de rama mandibular, fistulectomia y exodoncia de pieza retenida.

30 minutos previo al procedimiento quirúrgico se inicia una dosis EV de Clindamicina 600 mg. En el procedimiento quirúrgico (decorticación) se encontró un ensanchamiento de la rama mandibular, una superficie cortical apolillada (Fig 3). No hubo complicaciones intraoperatorias ni post operatorias. Se decidió un tratamiento antibiótico de larga duración de 3 meses post quirúrgico. El antibiótico usado fue de Clindamicina vía oral de 300 mg cada 8 horas. En la actualidad se ha realizado un periodo de seguimiento de 8 meses no encontrándose recidiva, la fístula extraoral está completamente cicatrizada y una disminución radiográfica de esclerosis ósea.

DISCUSION

La OED es una enfermedad rara que no ha sido estudiada ampliamente en la literatura mundial por la ausencia de casos. En los estudios y reportes de caso no se han encontrado focos infecciosos evidentes por tal motivo la teoría de hiperactividad crónica de los músculos de la masticación está tomando gran importancia (3). La teoría bacteriana de OED menciona que las bacterias que se han encontrado pertenecen a la flora oral normal, dominado por Propionibacterium acnes o Staphilococcus epidermidis. La existencia de un factor predisponente, por ejemplo infección dental o hematógena, llevan a la formación de tromboflebitis lo que puede causar una reducción de la función fagocítica normal, vasculitis, deterioro de la circulación normal y crea un ambiente para una infección endogénica anaeróbica(1). Debido a esta flora eminentemente anaeróbica nos obliga a un tratamiento médico antibiótico destinado a este tipo de bacterias y de gran difusión ósea.
El tratamiento de decorticación ósea se justifica ya que de mejora la integridad vascular y la perfusión regional. La terapia conservadora consiste en tratamientos de ATB, AINES, corticoides, bifosfonatos. El principio de la Reperfusión es el sustento para el tratamiento con Cámara Hiperbárica.
En 1987 Chamot describió el Síndrome SAPHO (sinovitis, acné, pústulas, hiperostosis y osteítis). Kahn especuló que las características de las lesiones mandibulares observadas en el Síndrome SAPHO son similares a las de OED(5). M Montonen et al, proponen el uso de difosfonatos para el tratamiento y control del dolor en la OED.
En el presente caso presentamos una modalidad de tratamiento. Para mejorar la integridad vascular (anatómica) y la perfusión (fisiológica) sistémica resultaba trascendental el control de la Anemia mientras la decorticación mandibular lo hace de un modo regional. La antibioticoterapia prolongada es necesaria para erradicar a los gérmenes patógenos. Para concluir que el tratamiento ha sido satisfactorio es necesario mayor tiempo de seguimiento.

DIAGNOSTICO

OSTEOMIELITIS ESCLEROSANTE CRONICA DIFUSA

Agradecemos a los Doctores:

Dr. Carlos Estrada Vitorino- (Perú) (File)
Dra. Alejandra Cornejo García- (Perú) (File)

BIBLIOGRAFÍA

Jacobson, Hollender.:Treatment and prognosis of diffuse sclerosing osteomielitis (DSO) of the mandible. Oral surg Vol 49, N1,1980.
Van Merkesteyn et al.: Diffuse osteomyelitis (chronic tendoperiostitis) of the mandible. Oral surg oral med oral pathol 74:557-60,1992.
R.H.Groot et al.: Diffuse sclerosing osteomyelitis and florid osseous dysplasia. Oral surg oral med oral pathol 81:333-42,1996.
M Montonen et al.: Disodium clodronate in the treatment of the diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Int.J.Oral Maxillofac. Surg 30:313-317, 2001.
M. Soubrier. Pamidronate in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Oral surg oral med oral pathol 92:637-40,2001.
M.Montonen et al.: Decortication in the treatment of diffuse sclerosing osteomyelitis of the mandible. Oral sug oral med oral pathol 75:5-11, 1993.
J. Fonseca.: Oral and Maxillofacial Surgery. Volume 5 Section II. W.B. Saunders Company. E.E.U.U, 2000.

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